艾司氯胺酮是一种相对新型的药物，近年来在特定精神健康治疗领域引起了广泛关注。与传统的抗抑郁药物作用机制不同，它为部分难以治愈的抑郁症患者提供了新的希望。然而，正是由于其特殊性，艾司氯胺酮的使用有着严格的规定和要求。
【艾司氯胺酮】是什么？为何使用？如何工作？
艾司氯胺酮是什么？
艾司氯胺酮是氯胺酮的一种“镜像”分子（S-对映体）。氯胺酮本身是一种解离性麻醉剂，也曾用于娱乐用途。而艾司氯胺酮经过分离提纯，并在严格的临床研究后，被批准用于治疗特定的精神疾病。
为何使用艾司氯胺酮？（主要适应症）
艾司氯胺酮目前最主要的获批用途是治疗难治性重度抑郁症（Treatment-Resistant Major Depressive Disorder, TRD）。这里的“难治性”通常指的是患者接受了至少两种不同类别的、足够剂量和疗程的口服抗抑郁药物治疗，但效果不佳或没有达到缓解。此外，在某些地区，艾司氯胺酮也被批准用于联合口服抗抑郁药，快速改善伴有急性自杀意念或行为的重度抑郁症患者的症状。
传统的抗抑郁药物（如SSRI、SNRI等）通常需要数周甚至数月才能显效，且对部分患者无效。艾司氯胺酮的独特之处在于其起效通常更快，有时在首次或几次治疗后就能观察到抑郁症状的改善，这对于病情严重、有自杀风险或对其他治疗无效的患者尤其重要。
艾司氯胺酮与氯胺酮有何不同？
艾司氯胺酮是氯胺酮的S(+)异构体。氯胺酮实际上是两种镜像分子（S(+)和R(-)异构体）的混合物（外消旋体）。研究表明，S(+)异构体在与某些受体（特别是NMDA受体）结合方面比R(-)异构体更有效，这可能是艾司氯胺酮能在较低剂量下产生治疗效果的原因之一。
虽然艾司氯胺酮和氯胺酮都能与NMDA受体结合并产生解离效应，但它们作为药物的使用方式和批准适应症有所不同。艾司氯胺酮作为鼻喷雾剂，专为治疗难治性抑郁症等获批适应症而设计和监管，有特定的给药流程和安全要求。而氯胺酮作为外消旋体，主要用于麻醉，尽管在某些临床实践中会“超说明书使用”（Off-label use）于抑郁症治疗，但艾司氯胺酮是目前唯一有针对难治性抑郁症等适应症的鼻喷雾剂形式的氯胺酮类药物。
艾司氯胺酮如何发挥作用？
传统的抗抑郁药物主要作用于单胺类神经递质系统（如血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）。艾司氯胺酮的作用机制则主要集中在谷氨酸系统，特别是阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体。通过阻断NMDA受体，艾司氯胺酮能够间接增加大脑中谷氨酸的释放，并激活其他类型的谷氨酸受体（如AMPA受体）。
这种作用 cascade 被认为可以促进突触可塑性，修复或重建与情绪调节相关的脑区（如前额叶皮层和海马体）中受损的神经通路。理论上，这能快速纠正抑郁症中存在的神经连接异常，从而产生快速的抗抑郁效果。其作用途径与传统药物不同，解释了为何它对部分对传统治疗无效的患者有效。
艾司氯胺酮如何与在哪里接受治疗？
治疗方式：鼻喷雾剂
艾司氯胺酮最常见的给药方式是鼻喷雾剂。患者在医护人员的指导和监督下自行喷药。这种给药方式方便快捷，药物通过鼻腔黏膜吸收进入血液循环，能较快达到大脑。
重要提示：艾司氯胺酮鼻喷雾剂并非供患者在家中自行使用。由于其潜在的副作用（如解离、血压升高、镇静）和滥用风险，治疗必须在严格监控的医疗环境中进行。
治疗地点：受控的医疗环境
艾司氯胺酮治疗必须在有资质的医疗机构内进行，例如医院的精神科病房、专门的日间诊疗中心或有条件提供此类服务的精神专科诊所。治疗期间，患者需要由医护人员全程监测，尤其是在给药后的至少两小时内。
选择治疗地点时，应确保该机构具备处理艾司氯胺酮治疗所需的一切资源和能力，包括训练有素的医护人员、血压监测设备、应对紧急情况的预案等。
艾司氯胺酮的剂量与治疗频率
艾司氯胺酮的剂量和治疗频率是根据患者的具体情况（如年龄、体重、对药物的反应和耐受性）以及治疗阶段来确定的。治疗通常分为初始阶段和维持阶段。
初始阶段
在治疗的最初阶段，通常是前四周，治疗频率较高，通常为每周两次。起始剂量可能为56毫克或84毫克（通常需要医生的评估来决定起始剂量）。医生会根据患者的反应和耐受性调整剂量，目标是找到既能有效缓解症状又能最大程度减少副作用的剂量。
维持阶段
经过初始阶段后，如果患者症状有所改善，会进入维持阶段。维持阶段的治疗频率会逐渐降低，通常为每周一次或每两周一次。具体频率同样取决于患者的个体反应。维持治疗的时间长度因人而异，有些患者可能需要较长时间的维持治疗以保持疗效和防止复发。
剂量调整：在整个治疗过程中，医生会持续评估患者的抑郁症状、副作用以及整体健康状况，以便调整艾司氯胺酮的剂量和治疗频率，或决定是否继续治疗。
治疗过程中的具体步骤与注意事项
接受艾司氯胺酮治疗是一个需要患者积极配合并严格遵守医疗流程的过程。
治疗前的准备
- 禁食饮要求：治疗前通常要求患者在一定时间内（如给药前2小时）禁食，给药前30分钟禁饮，以减少恶心、呕吐的风险。
- 血压监测：在给药前会测量患者的血压和脉搏。如果血压过高，治疗可能会推迟。
- 排尿：建议患者在给药前排空膀胱。
鼻喷雾剂的使用
艾司氯胺酮鼻喷雾剂由患者在医护人员的指导下自行使用。通常包含两个喷头，需要间隔一定时间（例如5分钟）分别喷入两个鼻孔。医护人员会指导正确的喷药姿势和方法（如轻闭另一侧鼻孔，缓慢吸气），确保药物能有效吸收。
治疗期间的监测（重要）
这是艾司氯胺酮治疗最关键的部分之一。给药后，患者必须在医疗机构内停留，接受至少两小时的密切监测。
- 血压与脉搏监测：医护人员会定期测量患者的血压和脉搏，尤其是在给药后40分钟时（此时血药浓度通常达到峰值，血压可能升高）。持续监测以确保生命体征稳定。
- 解离状态评估：医护人员会观察并评估患者是否存在解离症状。解离可能表现为感觉分离、现实感或自我感改变、思维混乱等。医护人员会使用量表进行评估，并提供必要的支持。
- 其他副作用监测：观察有无恶心、头晕、镇静、视物模糊等副作用。
在整个监测期间，患者不应随意走动，应安静休息。医疗团队随时准备处理可能出现的副作用或紧急情况。
治疗后的观察与护理
两小时监测期结束后，医护人员会再次评估患者的状态，包括血压、脉搏和解离症状。如果患者状态稳定，副作用可控，并且经医生评估认为可以离开，患者方可由一位负责任的成人陪同离开医疗机构。患者在治疗当天剩余时间严禁从事需要警觉性的活动，例如驾驶机动车、操作危险机械或参与需要清晰判断力的活动（如签署重要文件）。这些限制是强制性的，以确保患者安全。
艾司氯胺酮可能产生的效果与潜在风险
艾司氯胺酮治疗可能带来显著的治疗效果，但同时也伴随一系列潜在的副作用和风险。
治疗效果
对于适合的患者，艾司氯胺酮治疗可能带来的主要效果是快速缓解抑郁症状。与传统抗抑郁药需数周起效不同，部分患者在接受艾司氯胺酮治疗后数小时至数天内即可感受到情绪、精力、兴趣等方面有所改善。这种快速起效对于严重抑郁或有自杀风险的患者尤其有益。持续治疗并结合口服抗抑郁药，有助于巩固疗效并维持缓解状态。
常见副作用
艾司氯胺酮治疗期间，患者可能会经历以下常见副作用：
- 解离：这是艾司氯胺酮（及氯胺酮）的特征性作用之一，表现为感觉与环境脱离、现实感改变、空间感或时间感扭曲、感觉飘浮或不真实等。通常在给药后30-60分钟内出现，并在监测期内逐渐消退。
- 头晕、眩晕
- 恶心、呕吐
- 镇静、嗜睡
- 血压升高、心率加快
- 视物模糊
- 焦虑
- 口干
- 感觉异常（如麻木、刺痛）
这些副作用多数是短暂的，并在监测期结束前缓解。医护人员会密切监测并提供必要的支持。
潜在的严重风险与注意事项
- 高血压危象：虽然血压升高是常见副作用，但少数患者可能出现严重的血压升高，需要紧急处理。因此，治疗前的血压评估和治疗期间的持续监测至关重要，对于有心血管疾病史的患者需谨慎使用。
- 解离和镇静风险影响活动能力：如前所述，治疗当天禁止驾驶或操作危险机械。
- 滥用和依赖风险：虽然在严格受控的医疗环境下使用风险较低，但氯胺酮类物质具有滥用潜力。艾司氯胺酮属于管制药物，其生产、分销、储存和使用受到严格监管。
- 膀胱和尿路问题：长期、高剂量使用氯胺酮可能导致间质性膀胱炎等严重的泌尿系统问题。虽然艾司氯胺酮用于抑郁症治疗的剂量相对较低，但长期使用的潜在泌尿系统风险仍需注意。如果出现尿频、尿急、排尿疼痛等症状，应及时告知医生。
- 认知功能影响：虽然一些研究表明治疗可能改善抑郁相关的认知障碍，但重复使用是否会对认知功能产生长期影响仍需进一步研究。
- 呼吸抑制：尽管在推荐剂量下作为鼻喷雾剂使用风险较低，但在合并使用其他镇静药物或存在呼吸系统疾病时需警惕。
- 对有精神病史患者的影响：艾司氯胺酮可能诱发或加剧精神病症状（如幻觉、妄想）。因此，有精神病史或双相障碍（躁狂期）的患者需谨慎评估，通常不建议使用。
谁适合或不适合接受艾司氯胺酮治疗？
适用人群
艾司氯胺酮主要适用于：
- 被诊断患有重度抑郁症且对至少两种足量足疗程的口服抗抑郁药物治疗反应不佳的成年患者（即难治性抑郁症）。
- 在某些情况下，结合口服抗抑郁药用于伴有急性自杀意念或行为的重度抑郁症成人患者，以快速缓解症状。
在决定是否使用艾司氯胺酮时，医生会全面评估患者的病史、当前症状、既往治疗史以及是否存在禁忌症。
禁忌症与不适用情况
以下情况通常不适合或禁止使用艾司氯胺酮：
- 对艾司氯胺酮、氯胺酮或药物中其他成分过敏者。
- 患有动脉瘤性血管疾病史（包括脑、胸或腹主动脉瘤）或动静脉畸形者，因血压升高风险可能导致出血。
- 有颅内出血史者。
- 患有严重、未控制的高血压。
- 患有某些严重心血管疾病，如近期心肌梗死或不稳定心绞痛，或有卒中史者（需谨慎评估）。
- 有活动性精神病症状或双相障碍处于躁狂/混合发作期者（可能加剧症状）。
- 妊娠和哺乳期女性。
- 有药物滥用史或依赖史的患者（需谨慎评估风险）。
此外，对于肝功能严重损害、存在呼吸系统问题或合并使用某些药物（如镇静剂）的患者，医生会进行详细评估，权衡风险与益处。
治疗效果的持续时间与整体疗程
单次治疗效果持续时间
艾司氯胺酮单次鼻喷雾治疗后，药物在体内的作用通常持续较短时间。药物相关的解离、镇静、头晕等副作用通常在监测期内（约2小时）消退。而治疗的抗抑郁效果可能在首次治疗后数小时至数天内开始显现，并在后续治疗中累积和巩固。
整体疗程持续时间
艾司氯胺酮的整体治疗疗程是高度个体化的。初始阶段的强化治疗（每周两次，共四周）旨在快速达到症状缓解。之后进入维持阶段，频率降低（每周一次或每两周一次），以巩固疗效并预防复发。维持治疗可能持续数月甚至更长时间，具体取决于患者的临床反应、医生的评估和患者的意愿。
治疗过程中，医生会定期评估患者是否仍然从治疗中获益，以及是否存在需要调整或停止治疗的情况。艾司氯胺酮治疗通常是与患者正在使用的口服抗抑郁药物联合进行的，不能替代原有的抗抑郁治疗。
总结：艾司氯胺酮治疗的关键点
艾司氯胺酮为难治性抑郁症患者提供了一种快速起效的新治疗选择。其通过鼻喷雾剂在受控医疗环境中给药，作用于大脑的谷氨酸系统，机制与传统抗抑郁药不同。虽然可能带来显著的症状改善，但也伴随解离、血压升高等副作用和潜在风险，必须由经验丰富的医护团队进行严格的监测和管理。治疗需要患者的充分理解和配合，并遵守相关的安全规定。它并非适用于所有抑郁症患者，而是针对特定、对传统治疗反应不佳的群体，且治疗过程要求高度规范化和个体化。
