肝硬化腹水是什么、为什么发生、如何诊断、治疗方法、并发症及管理等常见问题详解

【肝硬化腹水】是什么、为什么发生、如何诊断、治疗方法、并发症及管理等常见问题详解

肝硬化腹水是肝脏疾病进展到一定阶段的严重并发症，它指的是由于肝脏功能严重受损导致腹腔内异常积聚液体。这不仅是疾病晚期的标志，更是患者生活质量下降、预后变差的重要原因。面对肝硬化腹水，患者和家属常常有许多疑问：它到底是什么？为什么会发生？有哪些表现？医生是如何诊断的？有哪些治疗方法？回家后又该如何管理？本文将围绕这些普遍关心的问题，为您详细解答。

什么是肝硬化腹水？为什么会发生腹水？

什么是肝硬化腹水？

肝硬化（Liver Cirrhosis） 是指各种原因（如病毒性肝炎、酒精、自身免疫性疾病等）导致的肝脏弥漫性、进行性损伤，使得正常的肝细胞被纤维组织和再生结节取代，最终导致肝脏结构紊乱、功能减退。当肝硬化发展到一定阶段，出现了明显的临床症状或并发症时，称为失代偿期肝硬化。

腹水（Ascites） 则是指腹腔内异常积聚过多的液体。在肝硬化患者中出现的腹水，就称为肝硬化腹水。它通常标志着肝硬化已经进入了失代偿期。

为什么肝硬化会导致腹水？

肝硬化引起腹水是一个复杂的过程，主要涉及以下几个关键机制：

• 门静脉高压 (Portal Hypertension): 肝硬化导致肝内血管结构扭曲、血流阻力增加，使得门静脉系统的压力异常升高。高压迫使血管内的液体滤出到腹腔。这是腹水形成最主要的驱动力。
• 血浆白蛋白合成减少 (Decreased Plasma Albumin Synthesis): 受损的肝脏合成白蛋白的能力下降，导致血液中白蛋白水平降低。白蛋白是维持血浆胶体渗透压的关键物质，其减少使得血液更倾向于将水分“释放”到组织间隙和腹腔。
• 肾脏对水钠的异常潴留 (Renal Sodium and Water Retention): 门静脉高压导致有效循环血容量相对不足（虽然血容量总量可能正常甚至增多），这会激活机体的多种神经内分泌系统，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、抗利尿激素（ADH）等。这些系统会促使肾脏更多地保留钠和水，进一步加剧了腹腔液体的积聚和全身水肿。
• 内脏血管扩张 (Splanchnic Vasodilation): 门静脉高压还会引起肠道等内脏血管扩张，进一步降低了有效循环血容量，形成恶性循环，加剧水钠潴留。

肝硬化腹水有哪些常见的症状和体征？

腹水量的多少决定了症状的轻重。早期腹水（少量）可能没有明显症状，但随着腹水量增加，会出现：

• 腹胀： 这是最常见的症状。腹部逐渐膨隆、胀满，感觉衣服裤子变紧。
• 体重增加： 由于体内液体积聚，体重会不明原因地增加。
• 下肢水肿： 液体不仅积聚在腹腔，也可能导致踝部、小腿甚至大腿水肿。
• 呼吸困难： 大量腹水会压迫膈肌，影响肺部扩张，导致活动或卧位时出现气短、呼吸困难。
• 脐疝： 腹腔内压力增高可能导致脐部突出，形成脐疝。
• 食欲不振、恶心、消化不良： 腹水压迫胃肠道，影响消化功能。
• 腹部紧绷感或疼痛： 尤其在腹水迅速增加时。

肝硬化腹水如何诊断？有哪些检查方法？

肝硬化腹水的诊断通常基于病史、体格检查和辅助检查。

诊断方法包括：

1. 体格检查：

   医生会询问病史（是否有肝炎、长期饮酒史等），并进行详细的腹部检查。

   • 视诊： 观察腹部是否膨隆，形态是否对称。
   • 触诊： 感觉腹部皮肤是否紧绷，有时大量腹水可触及“波动感”。
   • 叩诊： 这是诊断腹水的重要方法。平卧位时，腹部侧方叩诊呈浊音，随着体位改变（如侧卧），浊音区会发生转移，称为“移动性浊音”阳性，是腹水的重要体征。少量腹水可能不易发现。
2. 影像学检查：

   这些检查能直观显示腹腔内是否有液体以及液体量多少。

   • 腹部超声（B超）： 这是最常用、最方便的诊断方法，敏感度高，能检测到少量腹水，并可同时评估肝脏、脾脏、门静脉等情况。
   • CT（计算机断层扫描）或MRI（磁共振成像）： 在某些情况下使用，能更清晰地显示腹水、肝脏形态、门静脉系统及排除其他病因（如肿瘤引起的腹水）。
3. 腹腔穿刺术及腹水分析：

   这是诊断腹水原因、特别是确定是否为肝硬化性腹水以及排除感染等并发症的“金标准”检查。

   • 如何进行： 在严格无菌条件下，医生用细针穿刺腹壁进入腹腔，抽取少量腹水样本。
   • 腹水分析项目：
     • 外观： 观察腹水是清澈、淡黄、浑浊还是血性。
     • 细胞计数： 特别是中性粒细胞计数，是诊断自发性细菌性腹膜炎（SBP）的关键指标（>250个/mm³高度提示感染）。
     • 总蛋白和白蛋白： 用于计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。
     • 血清-腹水白蛋白梯度 (SAAG): 计算方法是 血清白蛋白值 – 腹水白蛋白值。SAAG ≥ 1.1 g/dL (>11 g/L) 高度提示腹水是由于门静脉高压引起的（如肝硬化、心力衰竭等），而SAAG < 1.1 g/dL则提示非门静脉高压原因（如恶性肿瘤、结核性腹膜炎等）。在肝硬化腹水中，SAAG通常大于1.1 g/dL。
     • 细菌培养和涂片： 检测是否有细菌感染。
     • 其他： 根据需要可能检查腹水的葡萄糖、LDH、淀粉酶、细胞病理学等。

肝硬化腹水如何治疗？有哪些主要的治疗方法？

肝硬化腹水的治疗目标是控制腹水积聚、减轻症状、预防和治疗并发症，最终可能需要考虑肝移植。治疗通常是综合性的。

治疗方法详解：

1. 一般治疗：
   • 卧床休息： 有助于减少肝脏血流负荷，改善肾脏的血液灌注，促进钠和水的排出。
   • 限制钠盐摄入： 这是所有腹水治疗的基础和核心措施。钠是水潴留的关键。严格限制每天的钠摄入量，通常建议每日食盐摄入量不超过 5 克（相当于约 2 克钠）。需要注意隐藏在加工食品、零食、调味品中的钠。
   • 限制液体摄入： 通常不强制限制液体，除非患者出现稀释性低钠血症（血清钠 < 120-125 mmol/L）。在这种情况下，可能需要限制每日液体摄入量在 1000-1500 mL。
2. 药物治疗：

   利尿剂是治疗肝硬化腹水最常用的药物。

   • 利尿剂：

     通常联合使用两种类型的利尿剂，以增强疗效并减少副作用。

     • 醛固酮拮抗剂（如螺内酯 – Spironolactone）： 作用于肾脏远端小管，阻断醛固酮的作用，减少钠和水的重吸收，同时有助于保留钾。这是治疗肝硬化腹水的首选药物，起始剂量通常为 100-200 mg/天，可逐渐加量。常见副作用包括高钾血症、男性乳腺增生。
     • 袢利尿剂（如呋塞米 – Furosemide）： 作用于肾脏髓袢升支粗段，排钠排钾作用强。常与螺内酯联合使用，以达到更强的利尿效果并平衡电解质。通常以螺内酯:呋塞米 100 mg : 40 mg 的比例联合使用，可根据反应调整剂量，但需监测电解质和肾功能。常见副作用包括低钾血症、低钠血症、肾功能损伤。

     重要提示： 利尿剂的使用需要在医生指导下进行，定期监测体重、腹围、尿量、电解质（尤其是血钾、血钠）、肾功能（肌酐、尿素氮）等，根据情况调整药物剂量，避免因过度利尿导致电解质紊乱或肾功能损害。

   • 人血白蛋白： 主要用于以下情况：
     • 进行大量腹腔穿刺放液时（通常放液量 > 5L），同步输注白蛋白（每放液 5-10L，输注 6-8g 白蛋白），以预防穿刺后循环功能障碍（PCCD）和肝肾综合征。
     • 合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）或肝肾综合征时。

     白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，增加有效循环血容量。

3. 腹腔穿刺放液术：

   当腹水大量、引起明显不适（如腹胀、呼吸困难）、对利尿剂反应不佳（即难治性腹水）或怀疑腹水感染时，需要进行腹腔穿刺放液。

   • 何时进行： 大量腹水导致严重症状时，是一种快速缓解症状的手段。
   • 如何进行： 在超声引导下或根据体格检查确定安全穿刺点，局部消毒麻醉后，将穿刺针或导管置入腹腔，连接引流袋缓慢放出腹水。
   • 放液量： 可以放出数升甚至十几升腹水。大量放液（>5L）时，为避免有效循环血容量下降导致肾功能损伤或肝肾综合征，需同时或随后静脉输注人血白蛋白。
   • 风险： 感染（尽管少见，但自发性细菌性腹膜炎除外）、出血、穿刺后循环功能障碍（需补充白蛋白预防）。
4. 经颈静脉肝内门体分流术 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt – TIPS)：

   对于利尿剂和反复腹腔穿刺治疗效果不佳的难治性腹水，或者同时合并反复食管胃底静脉曲张出血的患者，可以考虑TIPS手术。

   • 什么是TIPS： 通过介入放射学技术，在颈静脉途径下，在肝脏内部建立一个连接门静脉和肝静脉的人工通道（置入一个金属支架），从而降低门静脉压力。
   • 何时考虑： 主要用于难治性腹水和预防或治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。
   • 优点： 能有效降低门静脉压力，多数患者的腹水和静脉曲张问题能得到明显改善。
   • 缺点/风险： 主要并发症是肝性脑病（因为部分门静脉血绕过肝脏直接进入体循环），以及分流道狭窄或闭塞。并非所有患者都适合做TIPS，需要严格评估。
5. 肝移植：

   对于符合适应症的终末期肝病患者，肝移植是目前根治肝硬化及其并发症（包括难治性腹水）的唯一有效方法。

   • 何时考虑： 当患者的肝功能已经衰竭到严重影响生存质量和预期寿命，且没有其他治疗方法可以逆转时，应积极评估是否符合肝移植条件。
   • 重要性： 成功进行肝移植后，新的健康肝脏可以恢复正常功能，腹水等并发症通常会消退。

如何管理难治性腹水？

难治性腹水是指经过最大剂量利尿剂（如螺内酯 400 mg/天，呋塞米 160 mg/天）治疗至少一周后，腹水仍无明显减少，或者患者因利尿剂副作用（如肾功能损害、电解质紊乱）无法耐受有效剂量的利尿剂治疗。

难治性腹水的管理主要包括：

• 重复性大量腹腔穿刺放液： 这是缓解症状最常用且有效的方法。通常每周进行1-2次，每次放出全部或大部分腹水，同时根据放液量补充白蛋白。这是姑息治疗，需要反复进行。
• TIPS手术： 对于符合条件的患者，TIPS是控制难治性腹水的有效手段，可以减少甚至消除对利尿剂和反复穿刺的依赖，但需权衡风险（如肝性脑病）。
• 评估肝移植： 难治性腹水是失代偿期肝硬化的重要表现，提示病情严重，应积极评估患者是否符合肝移植指征，并将肝移植作为最终的治疗选择。

肝硬化腹水的常见并发症有哪些？如何应对？

腹水的出现显著增加了肝硬化患者发生各种严重并发症的风险。

主要的并发症及其应对：

• 自发性细菌性腹膜炎 (Spontaneous Bacterial Peritonitis – SBP)：
  • 是什么： 指腹水在没有明确感染源（如肠穿孔）的情况下发生的细菌感染。这是肝硬化腹水最常见且致命的并发症之一。
  • 症状： 可能出现发热、腹痛、腹胀加重、恶心、呕吐、腹泻，或者出现肝性脑病的症状（如精神错乱、嗜睡），有时症状不典型甚至无症状，仅表现为肝功能或肾功能突然恶化。
  • 诊断： 主要依靠腹腔穿刺和腹水分析。腹水白细胞计数（尤其是中性粒细胞计数）≥ 250个/mm³ 即可诊断，无需等待细菌培养结果。
  • 治疗： 及时使用广谱抗生素治疗。同时可能需要静脉输注白蛋白，以预防肝肾综合征。
  • 预防： 对有腹水且合并消化道出血、腹水蛋白含量低（<15 g/L）或既往有SBP史的患者，建议长期预防性使用抗生素。
• 肝肾综合征 (Hepatorenal Syndrome – HRS)：
  • 是什么： 指在没有原发肾脏疾病的情况下，发生在严重肝病（通常是失代偿期肝硬化伴腹水）患者的功能性肾衰竭。其本质是肾脏血管收缩导致肾脏血流灌注不足。
  • 特点： 肾脏本身组织学上是正常的，肾功能下降是由于肝功能衰竭导致的循环动力学异常。
  • 诱因： 常见的诱因包括感染（尤其是SBP）、大量利尿、消化道出血、大剂量使用非甾体抗炎药、以及大量腹水穿刺放液未及时补充白蛋白等。
  • 治疗： 识别并去除诱因是首要措施。药物治疗可能包括使用血管收缩剂（如特利加压素）联合白蛋白输注，以改善肾脏血流。最终的治疗是肝移植。HRS预后极差，是肝移植的强烈适应症。
• 低钠血症： 严重的腹水和利尿剂使用可能导致血清钠水平下降，严重时会引起神经系统症状。
• 电解质紊乱： 利尿剂特别是袢利尿剂容易引起低钾血症、低钠血症；螺内酯容易引起高钾血症。需定期监测电解质并及时纠正。

患者和家属如何在家中进行管理？如何监测病情？

肝硬化腹水的日常管理对控制病情、预防并发症至关重要。患者和家属在家中可以采取以下措施：

• 严格控制钠盐摄入： 这是最基本也是最重要的措施。学习识别食物中的隐形钠，尽量食用新鲜、未经加工的食物，烹饪时少放盐、酱油、味精等。
• 每日监测体重和腹围： 每天在同一时间、使用同一台体重秤测量体重，并记录腹围（测量脐周周长）。体重的快速增加（如每天超过0.5 kg）或腹围明显增大，提示腹水可能在增加，需要及时调整治疗或就医。
• 遵医嘱服用利尿剂： 严格按照医生的剂量和时间服用利尿剂，不要随意停药或调整剂量。利尿剂的剂量调整需要在医生指导下根据体重、尿量、电解质和肾功能监测结果进行。
• 监测尿量和症状： 记录每日尿量有助于评估利尿剂效果。留意腹胀、下肢水肿、呼吸困难等症状的变化。
• 警惕感染迹象： 注意监测体温，如果出现发热、腹痛、腹胀突然加重、腹水变浑浊、不明原因的精神状态改变等，应立即就医，警惕自发性细菌性腹膜炎。
• 注意皮肤护理： 大量腹水导致腹壁皮肤紧绷，容易破损和感染。注意保持皮肤清洁干燥。
• 避免诱发肝性脑病的因素： 避免高蛋白饮食（除非有医嘱指导），避免便秘，避免使用某些镇静剂或安眠药。
• 定期复查： 按照医生要求定期到医院复查肝功能、肾功能、电解质、血常规、腹部超声等，评估病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

哪里可以寻求专业的医疗帮助？

对于肝硬化腹水，患者应到正规医院寻求专业的医疗帮助。通常可以在以下科室就诊：

• 消化内科： 肝病是消化系统的疾病，消化内科是主要的就诊科室。
• 肝病科： 部分医院设有专门的肝病科或感染科，对各种肝脏疾病有更深入的诊治经验。
• 介入科： 进行腹腔穿刺放液或TIPS手术等介入治疗。
• 急诊科： 出现腹水急性加重、发热、腹痛、消化道出血、精神状态异常等危急情况时，应立即前往医院急诊科就诊。

选择有经验的医生和具备相应诊疗条件的医院（如三甲医院）对于肝硬化腹水的管理至关重要。

肝硬化腹水患者的预后如何？

腹水的出现通常标志着肝硬化进入了失代偿期，提示病情相对严重。没有腹水的肝硬化患者（代偿期）年生存率较高，而出现腹水后，患者的年生存率会显著下降。

然而，积极、规范的治疗和管理可以显著改善患者的生活质量，控制腹水积聚，预防并发症，从而延长生存期。对于出现难治性腹水或发生严重并发症（如SBP、HRS）的患者，预后会更差。最终的预后很大程度上取决于肝脏功能受损的程度以及是否能够成功接受肝移植治疗。

因此，一旦诊断为肝硬化腹水，切不可掉以轻心，务必积极配合医生进行治疗和管理，定期随访，才能最大程度地改善预后。