【病案本未删减】究竟指的是什么？
当人们讨论“【病案本未删减】”时，通常并非指一个普遍存在、可公开获取的特定文件。它更多地代表着一种概念上的“完整性”或“原始状态”的医疗记录。
我们通常接触到的病案，例如患者在复印或通过患者门户网站获取的电子病历，可能是经过整理、筛选，甚至在某些敏感信息上进行处理的版本。而“未删减”的病案本，则可能包含医院内部留存的、更为原始、细节更丰富的全部医疗记录数据。
一份“完整”的病案可能包含哪些内容？
一份通常意义上的病案本，是患者就医过程的完整记录。它包含了大量信息，远不止医生开具的处方或诊断证明。一份详细的病案通常包括：
- 首页： 患者基本信息、入院诊断、出院诊断、主要病情、手术信息等概要。
- 病程记录： 医生和护士记录的患者病情变化、治疗措施、检查结果、会诊意见、病情评估、护理记录等，这是病案中篇幅最大、信息最详尽的部分。未删减可能意味着包含了所有详细的、临时的、甚至是一些初步判断或疑问的记录。
- 医嘱单： 医生为患者下达的所有治疗、检查、护理等指令记录。
- 手术记录： 如果进行了手术，会有详细的手术过程、麻醉记录、术中情况等。
- 检查检验报告： 所有进行的影像学检查（如X光、CT、MRI）、实验室检查（血常规、生化、病理等）的原始报告和图像。
- 体温单： 记录患者每日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。
- 知情同意书： 各种治疗、手术、检查前的签字文件。
- 出院记录： 患者出院时的病情总结、治疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访建议等。
- 会诊记录： 其他科室或外部专家为患者进行的会诊意见和建议。
- 护理记录单： 护士记录的患者日常生活护理、病情观察、治疗配合情况等。
“【病案本未删减】”的概念，往往暗示着在上述这些常规记录之外，可能还包含了更原始、更内部化的信息，例如：
- 医生之间关于病情的非正式讨论或内部备忘。
- 更为详尽的、有时甚至包含医生个人判断或疑虑的原始病程记录草稿。
- 某些可能在最终报告中被精简或合并的原始数据。
- 关于患者心理状态或社会背景的更详细记录（如果医生认为与病情相关）。
- 涉及多个医疗机构或部门之间的内部沟通记录。
简而言之，它指向的是一份信息层级最深、包含所有原始记录、未经任何形式（无论是出于隐私、精简还是其他目的）删减或处理的医疗档案整体。
为什么会有人讨论或寻求【病案本未删减】？
人们对“【病案本未删减】”的兴趣，往往源于以下几种驱动力：
寻求真相或完整信息
在某些复杂、疑难或涉及医疗纠纷的案例中，患者或其家属可能会对标准提供的病案信息感到不足，怀疑是否存在遗漏或经过“修饰”。他们希望通过获取“未删减”版本，了解整个诊疗过程中医生所有的思考、判断、甚至是错误或疑虑，以还原最真实的诊疗过程。
例如： 患者对诊断或治疗效果存疑，希望查看医生在不同阶段的详细病情评估、鉴别诊断过程，以及为何最终排除了某些可能性。
学术研究或案例分析
对于医学专业人士或研究者而言，详细、原始的病案数据具有极高的研究价值。一个“未删减”的病案可能提供更丰富的细节，有助于深入分析特定病例、总结经验、改进诊疗方法或进行统计研究。
满足好奇心或验证信息
在一些特殊或引发广泛关注的病例中，公众或特定群体可能出于好奇，希望了解比官方公布信息更详尽的内幕。他们可能认为“未删减”的病案本能揭示一些未公开的事实或细节。
作为潜在法律证据
在医疗诉讼中，完整的、未经过滤的病案记录往往是判定医疗行为是否规范、是否存在过失的关键证据。律师或当事人会尽力争取获取最原始、最全面的病案信息。
了解医生或医院内部运作
一些人可能希望通过详细的病程记录、会诊意见等，了解医生之间如何协作、如何进行决策，甚至洞察医院内部的一些流程或习惯。
【未删减】通常意味着补充了哪些内容？
如前所述，“未删减”的概念在于其包含的深度和广度。与通常提供给患者的版本相比，它可能补充了以下类型的细节或记录：
- 更详细的病程记录： 包括每一次查房的细致记录、医生的即时思考、与患者或家属的详细沟通内容、临时的病情变化观察等。这些记录可能比最终整理存档的版本更加口语化或带有个人风格。
- 内部会诊及讨论记录： 医生团队内部、不同科室之间关于患者病情的非正式讨论、意见交换，甚至是一些初步的、尚未形成最终结论的观点。
- 原始检查数据和草稿： 除了最终的检查报告，可能还包括检查过程中的原始数据、图像序列、甚至是影像科医生的一些初步判断或标记，以及病理切片的原始描述等。
- 护理记录的完整性： 包含每一次护理操作、生命体征监测、患者反应、心理状态的详细记录，可能比患者版本更具体和连续。
- 医生个人的记录或备忘： 有些医生可能会在病案中留下一些标记、简写或提醒，这些内部性的记录可能不会出现在提供给患者的复印件中。
- 关于患者社会背景或心理状态的详细描述： 如果医生认为这些因素对诊疗有影响，可能会有更深入的记录，但出于隐私或避免患者误解的考虑，这些部分在患者版本中可能被简化。
总的来说，补充的内容主要体现在记录的原始性、连续性、内部性和细节深度上，试图呈现一个更加完整、未经任何“过滤”的诊疗过程全貌。
【病案本未删减】可以在哪里找到？普通人有可能合法获取吗？如何做？
这是一个涉及医疗隐私和法律法规的核心问题。
可以在哪里找到？
真正的、原始的、包含所有细节的【病案本未删减】，理论上只存在于医疗机构的内部档案系统中，无论是纸质档案室还是电子病历（EMR）系统。
- 医院档案室： 存储着历史悠久的纸质病案。
- 医院电子病历系统（EMR/EHR）： 现代医院主要通过电子系统记录和管理病案。这些系统通常会保留所有的记录版本、修改痕迹和内部沟通信息。
- 医疗云存储或备份系统： 用于数据的备份和长期存储。
重要提示：【病案本未删减】（如果它代表了超越常规提供给患者版本的全部原始记录）不是一个可以公开获取、随意传播的文件。任何声称可以在非官方渠道“找到”或“下载”未删减病案的行为，都极可能涉及非法获取、泄露他人隐私，这是非常严重的违法行为。
普通人有可能合法获取吗？ 如何做？
普通人（特指患者本人或其法定代理人/被授权人）有权利合法获取其本人的医疗记录。然而，这里的“获取”通常指的是法律规定的、用于特定目的（如复印、查阅、用于诉讼等）的病案副本，其内容需符合相关法律法规的要求，保护患者隐私和医院的合理权益。这部分获取的病案，虽然已相当详细，但与医院内部留存的“最原始、最完整”状态（即我们概念中的“未删减”）可能仍有细微差别，比如可能不包含医生之间非常私密的讨论草稿等。
合法获取本人病案的通常流程：
- 了解法规： 查阅当地关于病历管理的法律法规，了解患者享有的权利和可获取的病历范围。
- 联系医院病案管理部门： 前往或联系医院的病案室或指定的病历管理部门。
- 提交申请： 填写病历复印或查阅申请表，提供患者身份证件、住院号或门诊号等信息。如非本人申请，需提供合法委托证明、代理人身份证明以及患者本人的授权委托书（需载明授权范围）。
- 核实身份与关系： 医院会对申请人的身份和与患者的关系进行核实。
- 支付费用： 按照规定缴纳病历复印的费用。
- 复印或查阅： 在医院的监督下，复印或查阅获准的病历内容。通常允许复印的范围包括住院志、医嘱单、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、体温单、各类检查报告、出院记录等大部分关键内容。
关于“未删减”的获取：
虽然患者有权获取其“完整的”病历，但这并不意味着可以无限制地获取医院内部所有原始、未经整理的记录。医院有权根据法律法规，对某些涉及第三方隐私、医院内部管理流程或对患者健康可能产生负面心理影响（例如未经确诊的初步推测、涉及其他患者的信息等）的内容进行技术处理或不予提供。因此，通过合法途径获取的病案，虽然详细，但可能不完全等同于概念中那种“一丝不苟、所有草稿都保留”的极致“未删减”版本。如果涉及法律诉讼，法院或相关部门可以依法调取医院的全部原始病案。
重要强调： 任何非经法定程序、非为本人或获得合法授权而试图获取他人病案的行为，均属于违法行为，将承担法律责任。
获取或传播【病案本未删减】涉及哪些风险？
正如获取途径所暗示的，讨论或试图获取、尤其传播【病案本未删减】涉及巨大的法律、道德和个人风险。
法律风险
- 侵犯隐私罪： 医疗记录包含大量个人隐私信息（健康状况、家族史、社会关系等）。非法获取、持有、利用、传播他人病案，严重侵犯了患者的隐私权，可能构成刑事犯罪。
- 泄露国家秘密或商业秘密： 某些特殊病例或涉及新技术、新疗法的病案可能包含敏感信息。
- 不正当获取计算机信息系统数据罪： 如果是通过非法侵入医院电子病历系统获取，则可能触犯此法律。
- 违反数据保护法规： 很多国家和地区都有严格的医疗数据保护法规（如GDPR、HIPAA等，以及中国的《个人信息保护法》等），违反这些法规将面临巨额罚款甚至法律诉讼。
道德和伦理风险
- 违背职业道德： 对于医务人员而言，泄露患者病案是极其严重的职业道德败坏行为。
- 伤害患者： 病案中的某些信息（如不确定诊断、预后推测、心理评估等）可能对患者造成心理伤害或误解。
- 破坏信任关系： 泄露行为会彻底破坏患者与医务人员、医院之间的信任。
个人风险
- 名誉受损： 卷入非法获取或传播病案事件将严重损害个人名誉。
- 被诈骗或勒索： 如果试图通过非法渠道获取病案，可能面临被诈骗钱财或被以此为由勒索的风险。
- 信息被滥用： 获取的敏感信息可能被用于非法目的，如敲诈、歧视或身份盗窃。
总结： 对【病案本未删减】的讨论，应更多地聚焦于医疗记录管理的规范、患者的知情权与隐私权平衡，以及在合法框架下如何获取完整病案的流程。任何脱离法律和伦理框架，试图非法获取或传播此类信息的行为，都是极其危险和不负责任的。
【病案本未删减】可能涉及多少信息量？如何判断一份病案是否属于“未删减”范畴？
涉及的信息量
【病案本未删减】所涉及的信息量是巨大的，远超普通人想象。
- 纸质病案： 对于复杂或长期住院的病例，一份完整的纸质病案可以厚达数十页甚至上百页，包含手写的病程记录、体温单、各种报告单、同意书等。
- 电子病案： 电子病历系统可以记录的信息维度更多，包括：
- 文本记录： 所有医生、护士、技师、药师等输入的文字记录。
- 结构化数据： 生命体征、检验结果、药物剂量等可量化、结构化的数据点。
- 影像数据： 大量的X光、CT、MRI、B超等影像图片文件，这些文件通常体积较大。
- 波形数据： 心电图（ECG）、脑电图（EEG）等波形数据。
- 音频/视频： 部分专科（如耳鼻喉科、精神科）可能包含诊疗过程的音频或视频记录。
- 修改痕迹和日志： 电子系统会记录每一次访问、修改病历的时间、操作者和修改内容，这部分日志本身也是病案完整性的重要组成部分。
综合来看，一份【病案本未删减】的概念所代表的原始数字档案，其信息量可能是数GB甚至更大，包含了患者从入院到出院期间所有医疗活动的痕迹和数据，细节之丰富程度远超普通概览性文件。
如何判断一份病案是否属于“未删减”范畴？
在没有医院官方核实的情况下，普通人很难绝对准确地判断一份病案是否真正属于概念中的“未删减”范畴。这需要专业的医学知识、对医院病历管理流程的了解，甚至可能需要对照医院内部原始系统中的记录。然而，可以从以下几个方面进行初步的、相对的判断：
- 信息的详细程度： 是否包含了大量的原始、连续的病程记录？护理记录是否非常细致？是否包含各种临时的观察和处理记录？
- 记录的原始状态： 是否看起来像第一手的记录，而不是经过整理或概括的版本？例如，手写病案中的涂改痕迹（如果是允许的）、电子病历中的原始输入和修改历史（如果可访问）。
- 检查检验数据的完整性： 是否包含了所有检查项目的原始报告，而不仅仅是汇总或关键指标？影像学数据是否完整？
- 内部沟通的痕迹： 是否包含了医生之间的会诊意见、内部讨论记录、科室间沟通的备忘等？
- 非标准内容的包含： 是否包含了一些通常不会出现在提供给患者版本中的内容，如医生个人的思考草稿、对某些细节的强调标记等？
- 与已知“标准”版本的对比： 如果能够获取同一病例的官方提供的复印件或电子病历版本，与这份声称“未删减”的版本进行对比，看是否存在信息上的缺失或差异。
然而，需要再次强调，上述判断方法只是相对的。医院的病历管理系统有其自身的规范和层级，某些内部数据或记录可能本身就不包含在最终的“正式病案”档案中。因此，判断是否“未删减”是一个复杂的问题，需要结合多种因素和专业判断。
最核心的判断标准： 在合法合规的前提下，一份“未删减”的病案，应该是在法律允许范围内，最接近于医院内部生成和保存的、最原始、最全面的患者医疗数据集合。
