甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，大多数是良性的。然而，为了识别出其中可能恶变的少数结节，医学界发展了一套基于影像学特征（主要是超声）的风险评估系统。这就是甲状腺结节分级。
什么是甲状腺结节分级？
甲状腺结节分级，顾名思义，是对甲状腺结节恶性风险进行层级划分的一种评估方法。它主要依据超声检查中结节的形态、边界、内部回声、钙化以及血流等特征，结合预先设定的标准，将结节归入不同的类别或等级，以预测其恶性的可能性。
目前国际上存在多个甲状腺结节超声分级系统，其中应用最广泛、认可度较高的包括：
- 美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）
- 欧洲甲状腺协会超声分级系统（EU-TI-RADS）
- 韩国甲状腺影像报告和数据系统（K-TI-RADS）
在中国，ACR TI-RADS 是许多医疗机构采用或参考的主流系统。本文将以 ACR TI-RADS 为例进行详细介绍。
为什么需要进行甲状腺结节分级？
分级的核心目的在于：
- 风险评估： 区分高度可疑恶性的结节和几乎确定为良性的结节，量化恶性风险的可能性。
- 指导后续处理： 基于不同的风险等级，为医生提供是否需要进一步检查（如细针穿刺活检 FNA）、多久需要复查超声等决策依据。
- 避免过度诊疗： 对于低风险或良性结节，避免不必要的侵入性检查和过度焦虑。
- 提高诊断效率： 将有限的医疗资源聚焦于高风险结节的诊断和治疗。
简单来说，分级就像一个“初筛”工具，帮助医生判断哪些结节需要警惕、哪些可以放宽心，是临床实践中非常重要的一个环节。
分级在哪里进行？依据是什么？
甲状腺结节分级主要是在超声检查完成后，由经验丰富的放射科医生或超声科医生根据获得的超声图像进行的。
分级的依据是结节在超声下呈现的特定的影像学特征。ACR TI-RADS 系统对这些特征进行了量化评估。
ACR TI-RADS 分级系统：评估的关键特征
ACR TI-RADS 系统主要评估结节的以下五个超声特征，并根据其恶性倾向赋予不同的分数：
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成分 (Composition):
- 囊性或几乎完全囊性 (Cystic or mostly cystic)：0分
- 海绵状 (Spongiform)：0分
- 混合性囊实性 (Mixed cystic and solid)：1分
- 实质性或几乎完全实质性 (Solid or almost entirely solid)：2分
解读：囊性成分越多，良性可能性越大；实质性成分越多，恶性可能性增加。
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回声 (Echogenicity):
- 无回声 (Anechoic – for cystic portions)：0分
- 高回声或等回声 (Hyperechoic or isoechoic)：1分
- 低回声 (Hypoechoic)：2分
- 极低回声 (Very hypoechoic)：3分
解读：相对于甲状腺实质的回声，回声越低，恶性可能性越大。
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形态 (Shape):
- 宽大于高 (Wider than tall)：0分
- 高大于宽 (Taller than wide)：3分
解读：在横截面上，如果结节的垂直径大于水平径（即“高大于宽”），提示侵袭性生长，恶性风险高。
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边界 (Margin):
- 光滑 (Smooth)：0分
- 分叶状或不规则 (Lobulated or irregular)：2分
- 甲状腺外侵犯 (Extrathyroidal extension)：3分
- 不清楚 (Ill-defined)：0分（此项得分不计入总分，但需描述）
解读：边界不清晰、不规则或有甲状腺外侵犯，恶性可能性高。
-
强回声灶 (Echogenic Foci):
- 无或大的彗星尾征 (None or large comet-tail artifacts)：0分
- 粗大钙化 (Macrocalcifications)：1分
- 周边钙化 (Peripheral calcifications)：2分
- 点状强回声 (Punctate echogenic foci)：3分
解读：点状强回声（微钙化）是恶性最重要的特征之一，粗大钙化和周边钙化相对风险较低或提示良性（但伴不规则中断的周边钙化需警惕）。
医生根据这些特征的得分总和，将结节归入不同的 TI-RADS 类别。
ACR TI-RADS 有多少个级别？每个级别代表多少恶性风险？
ACR TI-RADS 系统将结节分为 6 个类别（TR 0 至 TR 5），每个类别对应不同的得分范围和预估的恶性风险：
-
TR 1：良性 (Benign)
- 得分： 0分
- 描述： 囊性或几乎完全囊性结节，大的彗星尾征。
- 预估恶性风险： < 1%
意义： 超声表现为典型的良性结节。
-
TR 2：非可疑 (Not Suspicious)
- 得分： 1分
- 描述： 表现为海绵状结节。
- 预估恶性风险： < 2%
意义： 超声表现提示良性。
-
TR 3：轻度可疑 (Minimally Suspicious)
- 得分： 2分
- 描述： 没有高分特征（高大于宽、不规则边界、甲状腺外侵犯、点状强回声），但有一些低分特征（如实质性、等回声/高回声、光滑边界、粗大钙化或周边钙化）。
- 预估恶性风险： 1.7% – 4.8% (研究报道范围不同，但相对较低)
意义： 大多数可能是良性的，但存在轻微可疑因素。
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TR 4：中度可疑 (Moderately Suspicious)
- 得分： 3 – 6分
- 描述： 存在一个或多个中等风险特征（如低回声、不规则或分叶状边界），但没有高风险特征。
- 预估恶性风险： 4.8% – 20.6% (研究报道范围不同)
意义： 恶性风险中等，需要引起重视。
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TR 5：高度可疑 (Highly Suspicious)
- 得分： ≥ 7分
- 描述： 存在一个或多个高风险特征（如极低回声、高大于宽、甲状腺外侵犯、点状强回声）。
- 预估恶性风险： 26.5% – 87.5% (研究报道范围不同，但显著高于其他级别)
意义： 恶性可能性高，强烈建议进行进一步检查。
-
TR 0：不完整评估 (Incomplete)
- 描述： 由于技术原因或其他限制，无法对结节进行完整的风险评估。
- 预估恶性风险： 未知。
意义： 需要进一步检查或复查高质量超声。
请注意： 这些风险百分比是基于大量研究数据的统计平均值，对于个体结节而言，实际情况可能有所不同。分级是一个风险评估工具，而不是最终诊断。
如何理解超声报告中的分级结果？
当您拿到甲状腺超声报告时，通常会在结节描述的最后看到“TI-RADS 分类：TR X 类”或类似的表述。这里的 TR X 就是您的结节被评估的风险级别。理解这个分级，需要结合医生的解释。
重要提示： 超声报告的分级结果是专业判断，患者不应仅凭分级数字自行判断结节的性质。务必将报告提交给您的临床医生（如内分泌科或甲状腺外科医生），由医生结合您的病史、体格检查以及其他检查结果（如有）进行综合判断和制定后续方案。
分级结果如何指导后续处理？
根据 ACR TI-RADS 的建议，不同分级结果对应不同的后续处理方案：
-
TR 1：
后续处理： 通常无需随访超声检查。
何时需要活检： 不推荐活检。
-
TR 2：
后续处理： 通常无需随访超声检查。
何时需要活检： 不推荐活检。
-
TR 3：
后续处理： 建议在 1年、3年和 5年时进行随访超声检查。
何时需要活检： 如果结节最大直径 ≥ 2.5 厘米，建议进行细针穿刺活检（FNA）。
-
TR 4：
后续处理： 建议在 1年、2年、3年和 5年时进行随访超声检查（如果未达到活检标准）。
何时需要活检： 如果结节最大直径 ≥ 1.5 厘米，建议进行细针穿刺活检（FNA）。
-
TR 5：
后续处理： 建议在 1年、2年和 3年时进行随访超声检查（如果未达到活检标准或活检结果为良性）。
何时需要活检： 如果结节最大直径 ≥ 1 厘米，建议进行细针穿刺活检（FNA）。
-
TR 0：
后续处理： 需要重新评估或进行新的超声检查。
何时需要活检： 取决于重新评估后的分级结果。
需要强调的是： 这些是 ACR TI-RADS 的一般性建议。实际的临床决策还需要考虑患者的年龄、病史、家族史、临床症状以及医生的经验等多方面因素。活检阈值（需要活检的最小结节尺寸）在不同的指南和临床实践中可能略有差异。医生会根据具体情况为您制定最合适的方案。
分级结果怎么影响治疗？
甲状腺结节分级结果本身不直接决定治疗方案，而是影响是否进行细针穿刺活检 (FNA) 的决策。
如果分级结果提示恶性风险较高（TR 4或 TR 5，达到活检尺寸阈值），医生会建议进行 FNA。FNA 是诊断甲状腺结节良恶性的金标准。通过 FNA 获得的细胞学结果，医生才能最终确定结节的性质是良性、不确定、还是恶性。
- FNA 结果为良性： 通常以观察随访为主，定期复查超声。
- FNA 结果为恶性： 需要手术切除可能是最常见的治疗方案，具体手术范围和术后治疗取决于恶性肿瘤的类型、大小、分期等。
- FNA 结果为不确定： 可能需要重复 FNA、进行分子检测或其他进一步评估来明确诊断。
因此，分级是通往最终诊断和治疗路径的重要一步，它帮助医生“锁定”需要通过活检来明确性质的结节。
分级结果是否可能不准确？
虽然甲状腺结节超声分级系统（如 TI-RADS）大大提高了超声评估的标准化和准确性，但它并非百分之百准确，存在一定的局限性：
- 操作者依赖性： 超声图像的质量和对特征的解读很大程度上依赖于超声医生的经验和水平。
- 主观性： 即使有详细的标准，某些特征的判断仍可能存在一定的观察者间差异。
- 结节的多样性： 少数结节的影像学表现可能不典型，难以准确归类。
- 良性病变的伪装： 某些良性疾病（如亚急性甲状腺炎）可能导致结节出现可疑的超声特征。
- 恶性肿瘤的伪装： 少部分恶性肿瘤可能表现得像良性结节（特别是尺寸很小时）。
正是因为这些局限性，对于中高风险的结节，医学指南强烈推荐进行细针穿刺活检来获取病理诊断，这是目前判断甲状腺结节良恶性最可靠的方法。分级是风险评估，FNA 是诊断金标准。
总而言之，甲状腺结节分级是一个基于超声影像的重要风险评估工具。它帮助医生识别需要进一步关注的结节，并指导后续的随访或活检决策。了解您的结节分级有助于您更好地与医生沟通，但最终的诊断和治疗方案，必须由专业的临床医生根据所有相关信息综合判断后确定。
